Formato para solicitud documental

Información del Paciente

Se diligencia:

A nombre propio Por tercero

Fecha

Nombre del Paciente *

No. Documento *

Tipo Documento

Entidad Aseguradora

Fecha de última atención

Información de Contacto

Correo Electrónico *

Confirmar Correo Electrónico *

Teléfonos *

Motivo de la Solicitud *

Tramitar documento ante su EPS Obtener información de su enfermedad Desea cambiar de médico tratante Otro trámite

¿Cuál?

Firma y Documentos

Firma del Paciente o Solicitante *

Dibuje su firma en el recuadro:

Cédula del paciente (PDF o 2 fotos) *

Debes escanear ambas caras del documento (frontal y trasera).

Documentos anexos (PDF, máx. 10 archivos)

Autorizo el tratamiento de mis datos según la Ley 1581 de 2012 de protección de datos personales en Colombia. Autorizo el envío de la historia clínica y documentos relacionados por correo electrónico.

Documento de identidad del paciente

Copia cédula del paciente
Copia cédula del autorizado
Autorización diligenciada

Podrán reclamar la historia clínica los familiares con grado de consanguinidad (Padre, Madre o tutor).

Copia del documento de identidad del menor.
Copia de la documentación que acredite parentesco (registro civil de nacimiento o documento que acredite como representante legal).
Copia del documento de identificación del solicitante.

En caso de que el paciente fallezca solo podrán reclamar las fotocopias de su historia clínica los familiares que se refiere al grado más próximo de consanguinidad y afinidad: Cónyuge o compañero permanente, Padres e Hijos, deben presentar:

Carta autorizando el envío de la historia clínica por el correo, firmada por quien realiza la solicitud (Hijos, Padres o Cónyuge)
Documento de identidad del paciente y de la persona que realiza la solicitud
Registro Civil de Defunción del paciente
Registro Civil de Matrimonio (Espos@) con vigencia no mayor a 3 meses
Extrajuicio que acredite la unión marital (Cónyuge- Unión Libre) con vigencia mínima de 2 años antes del fallecimiento.
Acta o registro Civil de defunción del paciente.

Carta de asegurabilidad “póliza” (formulario diligenciado por el paciente que evidencie autorización para expedir Historia Clínica a la aseguradora)
Fotocopia de la cédula del asegurado
Fotocopia de la cédula del solicitante (cuando es un corredor)
Comunicado emitido por la compañía de seguros autorizando el corredor (cuando es por medio de corredor).

Solo podrán reclamar copia de su historia clínica los familiares que se refiere al grado más próximo de consanguinidad y afinidad: Cónyuge o compañero permanente, Padres e Hijos, deben presentar:

Documento de identidad del paciente
Documento de identidad de la persona que realiza la solicitud
Registro Civil de Matrimonio (Espos@) con vigencia no mayor a 3 meses
Extrajuicio, que acredite la unión marital (Cónyuge- Unión Libre) con vigencia mínima de 2 años
Registro Civil de Nacimiento o adopción (Hijos o Padres)

Nota: el faltante de al menos uno de los documentos requeridos será causal de rechazo de la solicitud.

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